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药品不良反应数据采集
一、报表基本信息	*	报告来源：医疗机构、经营企业、其他
		单位名称：
		联系电话：
		联系地址：
二、患者基本信息	*	姓名：
	*	年龄：
	*	性别：男、女
		体重：
		联系方式：
	*	原患疾病：
		相关重要信息（如服用药物不良反应发生情况、肝病史等）
三、涉及药品信息	*	怀疑药物、并用药物
	*	通用名称：
	*	商品名称：
	*	生产厂家：
	*	批准文号：
	*	生产批号：
	*	产品规格：
	*	用法用量：
	*	使用日期：
	*	停用日期：
四、不良反应/事件详细	*	事件主要表现：
	*	发生日期：
	*	发生或知悉事件：
	*	事件陈述：
	*	事件后果：
五、报告人信息	*	报告人职业：我是医生、我不是医疗人士、我是公司员工
	*	报告人联系电话：
	*	事件报告状态：已通知使用单位、已通知生产/经营企业、已通知药监部门、其他
注意：如您为公司销售同事或区域医学顾问，通过医学获知了不良事件信息，请您选择一项下报告来源为医疗机构，单位名称及联系地址均为医生所在单位及地址，但五项下报告人的相关内容填写您的信息